Gesichert ist die Historie der Insel Pellworm etwa seit dem 13. Jahrhundert, als Nordfriesland von den schleswigschen Herzögen und den dänischen Königen beherrscht wurde. Sturmfluten und Landgewinnung prägten die Region schon während des Mittelalters. Beispielsweise fiel der legendäre Ort Rungholt einer Sturmflut zum Opfer, bei der sich die Insel Strand bildete.
Die Insel Strand wurde bei der Buchardiflut in der Nacht vom 11. auf 12. Oktober 1634 in die Eilande Pellworm, Nordstrandischmoor und Nordstrand geteilt. Bis zu 15.000 Menschen sollen den Fluten zum Opfer gefallen sein. Doch schon in den Jahrzehnten zuvor hatte die Bevölkerung schwer zu leiden: Nachdem zu Beginn des 17. Jahrhunderts die Pest gewütet hatte, mussten während des Dreißigjährigen Krieges hohe Abgaben geleistet werden. Zusätzlich belasteten mehrere Deichbrüche die Insulaner. Allein die Flut von 1634 beschädigte die Deiche an 44 Stellen.
Obwohl die Bevölkerung unter verschiedenen Krankheiten litt und deshalb sogar schrumpfte, erlebte Pellworm zwischen 1660 und 1717 eine neue Blütezeit. Denn eigentlich gehörten die Marschgebiete in ganz Uthlande zu den fruchtbarsten Regionen in ganz Schleswig Holstein. Das lockte zahlreiche Siedler an, die den Bevölkerungsschwund ausglichen. Die Landwirtschaft war geprägt vom Getreideanbau sowie der Viehmast und galt als wichtigster Wirtschaftszweig Pellworms. Als neue Feldfrucht wurde ab 1680 Raps kultiviert, weil für den Bau und Erhalt der Deiche viel Stroh benötigt wurde. Der Überschuss wurde exportiert, teilweise sogar bis Holland.
Die Fischerei spielte auf Pellworm eine geringere Rolle. Gefischt wurde nur für den Eigenbedarf. Der Grund dafür war die schlechte Anbindung Pellworms an das Festland, was den Export leicht verderblicher Waren unmöglich machte. Während die reichen Bauern in festen Langhäusern an geschützten Stellen wohnten, lebten die meisten Pellwormer auf den Mitteldeichen in Reihensiedlungen. Während des Sommers kamen außerdem zahlreiche Saisonarbeiter auf die Insel, damit die Pellwormer die Arbeit auf den Feldern und die Pflege der Deiche bewältigen konnten.
Dieser Aufschwung hatte mit der Weihnachtsflut von 1717 ein Ende. Bei dieser Flut starben 38 Menschen und die Verluste waren insgesamt so groß, dass sich Pellworm in den folgenden Jahrzehnten nicht mehr erholte. Erschwert wurde die Situation dadurch, dass es fast in jedem Jahr zu neuen Wassereinbrüchen kam. Weil sich deshalb auch die Qualität des Trinkwassers verschlechterte, brachen erneut Krankheiten aus. In einigen Jahren überstieg die Sterblichkeitsrate die Geburtenrate um das Doppelte bis Dreifache. Dieser Bevölkerungsrückgang wurde durch den Zuzug von Auswärtigen ausgeglichen.
Spätestens um 1774 wurde klar, dass ein neues Deichrecht gebraucht wurde. Bis dahin war jeder Landbesitzer für ein bestimmtes Deichstück verantwortlich, weshalb ein Gesamtkonzept für den Küstenschutz fehlte. Der Deichschutz wurde nun an Experten abgegeben, die Kosten wurden anteilig auf den Grundbesitz umgelegt. Die wirtschaftliche Lage nahm so drastische Ausmaße an, dass nach der Flut von 1825 ein Drittel der Landwirte Konkurs anmelden musste. Der dänische Staat kaufte das Land auf und war nun auch in den Küstenschutz eingebunden. Die Deiche wurden kontinuierlich erhöht, sodass weitere Sturmfluten das Land nicht mehr verwüsten konnten.
Rund 2.500 Flüchtlinge ließen sich nach dem Zweiten Weltkrieg auf Pellworm nieder, der Großteil wanderte mangels Arbeit wieder ab. In den folgenden Jahrzehnten wurden Infrastruktur und die Anbindung ans Festland verbessert. Erst in den 1990er Jahren löste der Tourismus die Landwirtschaft als wichtigste Einnahmequelle des Nordseeheilbades ab.
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